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Un parametro fondamentale per rendere possibile l’inserimento implantare è conoscere e valutare la quantità e la qualità di osso disponibile.
Capita spesso che l'osso alveolare sia talmente ridotto in termini di altezza e larghezza che le sue dimensioni non sono più sufficienti per poter inserire degli impianti.
Le riduzioni di volume dei processi alveolari vengono comunemente chiamate "Atrofie ossee".
Queste atrofie ossee sono causate per lo più dalla pregressa perdita di denti (edentulia ) e/o dall'effetto distruttivo della piorrea (parodontite).
In questi casi per poter inserire degli impianti, occorre aumentare il volume dell'osso alveolare. Questi incrementi di osso si possono effettuare sia contemporaneamente all'intervento implantare (Rigenerazione Ossea Perimplantare) sia prima di effettuare la chirurgia implantare (Rigenerazione Ossea Preimplantare).
La correzione delle atrofie ossee può essere effettuata principalmente con quattro modalità; di trattamento:
La chirurgia ossea ricostruttiva alcune volte è; anche necessaria per migliorare l’estetica del sorriso ed il mantenimento nel tempo degli impianti.
L’obiettivo della rigenerazione ossea guidata (GBR, Guided Bone Regeneration = Rigenerazione ossea guidata) è quello di promuovere la formazione di nuovo osso per ricostruire una cresta alveolare atrofica prima o in concomitanza dell’inserimento implantare, attraverso l’utilizzo di membrane sia riassorbibili che non riassorbibili e materiali riempitivi di diversa natura.
L'osso autologo cioè l'osso proprio del paziente è senz'altro il materiale migliore per l'aumento osseo. Anche i materiali sostitutivi di derivazione sintetica sono utili sopratutto per il riempimento di difetti meno importanti. Il sostituto osseo sarà invaso e rimpiazzato dall'osso proprio nell'arco di 6-12 mesi. L'impiego di tali sostituti ossei può, spesso, rendere inutile un prelievo di osso autologo (osso proprio del paziente).
Disegno schematico di una GBR con utilizzo di membrane e riempitivi
Altro metodo per la terapia delle atrofie ossee sia orizzontali che verticali consiste nell’utilizzo di innesti a blocco di osso.
Il prelievo dell'innesto a blocco si effettua di solito da siti intraorali come il mento o l'angolo mandibolare. Solo in casi di innesti molto estesi bisogna far ricorso a siti extraorali, per esempio, l'anca o la teca cranica. L'osso può essere prelevato a forma di blocchetti che sono sagomati e fissati nel sito ricevente mediante piccole viti di titanio (viti trans-corticali).
L'osso autologo cioè l'osso proprio del paziente è senz'altro il materiale migliore per questo intervento.
Cresta Alveolare atrofica in senso orizzontale(Cresta a lama di coltello)
Innesto di un blocco di osso avvitato alla cresta atrofica
Innesto osseo integrato alla cresta atrofica
Cresta di volume idonee al posizionamento implantare
Cresta atrofica orizzontale
Innesto a blocco avvitato
Cresta idonea al posizionamento implantare
Grazie alle moderne tecniche di rigenerazione ossea è possibile oggi ricostruire anche le atrofie più gravi permettendo quindi l’inserimento implantare anche in casi molto complessi.
Una delle più frequenti limitazioni anatomiche che ci impediscono un corretto posizionamento implantare è il riassorbimento orizzontale dell'osso.
Oltre alle tecniche su menzionate, per l'incremento orizzontale delle creste edentule atrofiche oggigiorno il dentista possiede un'altra modalità; di trattamento, la tecnica "Splt Crest".
La realizzazione della tecnica split crest (espansione crestale), previa osteotomia (taglio dell’osso), consente di aumentare lo spessore di creste edentule contestualmente all’inserimento di impianti. Si otterrà così, un'elevata percentuale di successi (98%), che consentirà una riabilitazione implantoprotesica soddisfacente.
Cresta atrofica a lama di coltello
Uso di scalpelli per aprire la cresta (osteotomia)
Cresta atrofica divaricata (Split Crest)
Inserimento implantare dopo l’espansione
Il seno mascellare è una fisiologica cavità aerea che si estende nella zona posteriore del mascella superiore (maxilla), spessissimo dopo la perdita di denti in questa zona anatomica della mascella, si ha come conseguenza una riduzione in altezza dello spessore d'osso.
Esistono due tecniche differenti per incrementare l’osso in altezza in questa sede:
Questa tecnica chirurgica viene eseguita per ottenere un aumento volumetrico in altezza di poche millimetri (2-3 mm), in un sito con spessore osseo insufficiente in altezza (6-8 mm).
Radiografia endorale che mette in evidenza uno spessore osseo non sufficiente per poter posizionare un impianto di almeno 8-10 mm.
Questa tecnica viene eseguita qualora esista un ridottissimo volume di osso residuo in altezza nelle zone posteriori della mascella per poter posizionare degli impianti
Rx- endorale che mette in evidenza in corrispondenza della zona posteriore del mascellare una quantità ridottissima di osso in senso verticale.
In questa situazione occorre un aumento del volume osseo verticale mediante il grande rialzo del seno mascellare. Da un accesso operatorio intraorale il pavimento del seno è esposto e la membrana di rivestimento del seno è sollevata delicatamente. Lo spazio formatosi viene riempito di osso autologo particolato e/o osso artificiale.
In presenza di uno spessore sufficiente di osso basale residuo (circa 4-5mm) gli impianti possono essere inseriti contemporaneamente al rialzo del seno mascellare. Altrimenti si rigenera dchirima l'osso e si procede al posizionamento degli impianti solo dopo un tempo di attesa di 6-8 mesi.
Uno dei più importanti obiettivi della ricerca e quella di trovare soluzioni che tendono a ridurre il tempo di guarigione ed osteointegrazione degli impianti. In questo contesto i fattori di crescita ossea giocano un ruolo importante. Da un prelievo di sangue proprio del paziente, si centrifuga e si ricava un concentrato di piastrine e fibrina ad alto contenuto di fattori di crescita. Applicando questo concentrato, chiamato PRF -Plateled Rich Fibrin (Fibrina arricchita in piastrine), durante gli interventi di chirurgia ossea rigenerativa, si ottiene una accelerazione della rigenerazione dell'osso e una guarigione più veloce dei tessuti molli. Noi adoperiamo il sistema automatizzato PRF per produrre concentrati di PRF sterili di altissima qualità.
Centrifuga
Sangue del paziente centrifugato
Coagulo di PRF (parte gialla)
La piezochirurgia è una innovativa tecnica in aiuto alla chirurgia ossea ed alla chirurgia implantare. Strumenti fini in metallo trasmettono microvibrazioni a frequenza ultrasonica e riescono a tagliare l'osso in modo estremamente delicato e preciso. Il grande vantaggio della piezochirurgia rispetto alle frese tradizionali è il suo taglio selettivo. Un altro vantaggio è la quasi totale assenza di sangue nel campo operatorio. L'osso viene poco traumatizzato durante il taglio e, di conseguenza, la guarigione postoperatoria è migliore.
Durante i nostri interventi chirurgici adoperiamo questa tecnologia soprattutto per il prelievo di innesti ossei, per il rialzo del seno mascellare, per lo Split Crest, nonché per tutte le operazioni in stretta prossimità di nervi o vasi sanguigni.
Prima di concludere questo argomento della chirurgia orale, desidererei sottolineare che; questi trattamenti pur se effettuati in maniera ambulatoriale, sono sempre dei veri e propri interventi di chirurgia, ed è per questo che, come anche negli interventi di implantologia è importantissimo sia la corretta preparazione del paziente all’intervento sia garantire la sterilità della saletta chirurgica adibita a queste attività. E’ quindi necessario coprire attraverso utilizzo di materiale sterile tutto il campo operatorio compresi operatori e paziente ed utilizzare sempre materiale sterile monouso per annullare completamente il rischio di infezioni crociate tra paziente, operatore ed assistenti.
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